EXPLORACIÓN CLÍNICA GENERAL
Para la (1) exploración de un paciente que refiere un padecimiento pulmonar, se parte de una valoración subjetiva que en la medida en que se interroga y se explora se va haciendo más objetiva para lo cual se toma en cuenta: la edad manifiesta, la edad de acuerdo a su fecha de nacimiento, de un estado físico determinado, procedente de un lugar específico, que manifiesta unos hábitos, una forma de trabajo, con una habitación con determinadas características, entre otros. Se le pregunta, como se siente cuando camina en subida, cuando corre, al subir escaleras.
Durante la inspección se revisa la forma del tórax, al pedirle que respire con la boca abierta se revisa la asimetría en el movimientos de la pared torácica y el movimiento de los dedos de las manos, durante el ciclo respiratorio al poner las manos del explorador a los lados de cada borde costal del el tórax posterior, se valora la expansión de cada pulmón, se efectúa una palpación para localizar áreas hipersensibles al dolor, buscar la crepitación ósea en caso de trauma (ruptura de costilla), en caso de duda se le pide al paciente que ayude, con su voz al pronunciar el 33 o el 99 para cada pulmón explorado.
Fig. 32 radiografía PA de un hombre de 27 años, en la que se observa la caja torácica y su contenido. Dirección sagital del haz de radicación, el rayo central se dirige al centro del esternón. La radiografía permite valorar la posición y tamaño del corazón, los pulmones, el esqueleto de la caja torácica, la columna vertebral y las costillas. |
Fig. 33 esquema de la silueta cardiaca de la anterior radiografía. Dt = Diámetro transverso ab + cd = 13 – 14 cm. L = Eje longitudinal del corazón ( desde el extremo superior del arco de la aurícula derecha hasta el vértice del corazón ) = 15 – 16. M = Plano medio sagital del cuerpo. |
Para explorar el tórax, de preferencia sin ropa, se debe identificar el aspecto anatómico, la simetría derecha con la parte izquierda, tomar en cuenta la dirección del eje vertical, la forma de la circunferencia, valorar la verticalidad o la inclinación esternal en una vista lateral, tomar en cuenta que la primera costilla se sitúa debajo de la clavícula, a continuación se busca la segunda costilla y las costillas subsecuentes en forma descendente con los dedos de las manos, antes de quitar un dedo se debe colocar el otro, tomar en cuenta que tienen una disposición oblicua, que se distienden durante la inspiración, se debe situar a la región escapular, tener presente que el borde superior de la escápula esta en relación con la segunda costilla, área escapular que limita la exploración pulmonar, por lo que se puede uno auxiliar de su movilidad previa indicación del explorador, al pedirle al paciente que se ponga las manos sobre la cabeza, para la exploración de la circunferencia del tórax se toman en cuenta las líneas verticales como lo son la media esternal, media posterior o vertebral, las axilares, la escapular; después de haber explorado la forma, también se debe explorar la resonancia, los sonidos, los murmullos, el tono timpánico, la matidez en forma comparativa del pulmón derecho con el izquierdo, la matidez se escucha al percutir con la mano derecha sobre el dorso de los dedos de la mano izquierda, del segundo al quinto dedo, la matidez se puede escuchar por la presencia de líquido o por la presencia de tejido sólido que sustituye al pulmón ventilado, como puede ser al percutir el área cardiaca, en el derrame, se puede escuchar matidez situada en el tórax posterior e inferior, si se percute en el área que corresponde al estómago se escucha timpanismo; al explorar se compara el vértice pulmonar con el vértice contrario, de ser posible al estar el sujeto sentado, del vértice hacia la base de los pulmones, si se escucha timpanismo se puede asociar con neumotórax, la matidez con la neumonía lobar ya que los espacios alveolares acumulan secreción mucosa, serosa, hemática, secreción purulenta, puede haber tejido tumoral, la hiperresonancia generalizada se asocia con el enfisema o asma, la hiperresonacia unilateral se puede relacionar con una bula o bolsa pulmonar; la región escapular no es apropiada para explorar los sonidos pulmonares, por lo que se sugiere que el paciente mantenga los brazos cruzados frente al pecho, para desplazar las escápulas hacia delante. Por abajo del diafragma del lado derecho se puede escuchar un sonido mate por la presencia del hígado, cuando el diafragma está paralizado asciende y el sonido se escucha mate, cuando existe derrame pleural se toma una placa y se puede apreciar un nivel.
Fig. 34 Si el paciente esta sentado se aprecia una línea horizontal con zona obscura en su parte inferior.
La parálisis del diafragma produce elevación de él, por lo que provocaría una matidez similar al estado patológico.
Otros aspectos dignos de tomarse en cuenta son, el tipo de tos que refiere o que se escucha, si hay expulsión súbita y ruidosa de secreción mucosa, o vómica. Si los estertores son producidos por el paso del aire a través de los conductos aéreos, si es un sonido anormal percibido durante la auscultación torácica con duración de 5 a 30 segundos; sibilancia o ruido silbante, es la presencia de estertores pulmonares de tonalidad aguda, propios del periodo inicial de la bronquitis y del asma que hacen el efecto de estrechamiento bronquial.
Se debe tomar en cuenta que los ruidos respiratorios disminuyen, si se reduce el ingreso de aire a los pulmones como cuando hay enfermedad obstructiva crónica (EPOC); puede ser que los ruidos no se escuchen donde hay presencia de derrame pleural (neumotórax o enfisema); el derrame es por acumulación anormal de líquidos o gases en una cavidad natural o accidental; neumotórax es acumulación de aire o gas en la cavidad pleural, puede ser a tensión, abierto, artificial en caso de cirugía, atelectasia es cuando hay una falta de expansión o dilatación, expansión imperfecta de los pulmones en los recién nacidos; roncos es un ruido áspero comparable con la ronquera o acción de roncar durante el sueño.
Fig. 35
Forma de percutir el tórax en forma comparativa.
Bates anota que en los Estados Unidos aún fuman el 25% de los adultos, lo cual comprende mujeres embarazadas y adolescentes, el tabaquismo tiene un vínculo significativo con enfermedades pulmonares, cardiovasculares y neoplásicas, se relaciona con una de cada cinco muertes, los sujetos no fumadores si expuestos al humo también tienen el mismo riesgo de contraer cáncer pulmonar, infección ótica y respiratoria, asma, bajo peso del recién nacido, el consumo de cigarros por fumador, se relaciona con incendios domiciliarios, bajos de peso, con poliglobulia, los riesgos del tabaquismo disminuyen después del primer año de haber suspendido el consumo.
Sugerencias, en principio que el médico tratante pregunte sobre el consumo del tabaco, que recomiende la suspensión del consumo cuando la respuesta sea positiva, ayudar a la suspensión del consumo con apoyos adicionales, vigilar el grado de avance de la suspensión del consumo, tomar en cuenta que la abstinencia, puede causar el aumento de peso, manifestaciones de estrés.
Dentro de los padecimientos que se desarrollan en pulmones se ejemplifican dos enfermedades que han cobrado gran cantidad de vidas
ESTRUCTURAS ANATÓMICAS DE ASPECTO NORMAL PARA REFERENCIA
La patología en la tuberculosis pulmonar
Se presentan una serie de eventos en el sujeto sano antes de que se manifieste la enfermedad, primero se presenta la transmisión, la primoinfección, periodo de incubación o multiplicación del bacilo, a continuación se presenta la diseminación, enfermedad hemática, estadio de concentración en uno o más de los órganos de la economía corporal, puede darse el caso de regresión o desaparición de la enfermedad y sólo dejará como secuelas la presencia de calcificaciones que pueden ser demostrables por medio de placa radiográfica. Si la enfermedad progresa se desarrolla necrosis caseosa en uno o varios órganos; por lo general la primoinfección tiene lugar en los pulmones y se puede manifestarse clínicamente como un foco bronco neumónico con presencia de polimorfo nucleares, eritrocitos, fibrina y suero de aspecto inespecífico, enseguida se aumentan los linfocitos, monocitos (leucocitos mononucleares de gran tamaño), células gigantes o de Langhans.
Posteriormente se desarrolla la necrosis caseosa, en la periferia de dicha necrosis, se forma una cápsula fibrosa, dicha cápsula tiende a contraer ése producto inflamatorio puede desarrollar la etapa llamada de linfangitis y adenitis hiliar también se le ha llamado complejo primario o de primoinfección situado en la entrada de los elementos bronquiales, vasculares y nerviosos de cada pulmón, de ahí puede evolucionar para formar un foco bronco neumónico o proceso ganglionar del hilio, enseguida puede diseminarse a uno o varios bronquios dentro de uno o varios segmentos pulmonares, puede haber diseminación por medio de los vasos linfáticos o sanguíneos al corazón derecho y de ahí a los pulmones, por medio de la circulación mayor se puede implantar en otros órganos como es el hueso, el riñón o las meninges, tales focos de infección pueden desarrollar la enfermedad o permanecer durante un tiempo en estado latente (inactivo) según las condiciones de salud o de la edad del sujeto que es portador de la primoinfección.
En caso de presentarse una segunda infección, por lo general es progresiva o sea que se desarrolla la enfermedad.
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