HISTORIA CLINICA EN IDIOMAS

Département du Développement Humain, Education et Culture ANTECEDENTS MEDICAUX CE FORMULAIRE DOIT ETRE REMPLI ET SIGNE PAR LE POSTULANT AVANT DE VISITER LE MEDECIN
NOM DU POSTULANT ________________________________________________________________________ PAYS SPONSORISANT ______________________________________DATE DE NAISSANCE_________________________ AGE_______                SEX    M �    F �                           ETAT CIVIL     M �     C �      V �     D �     SEP �
Antécédents médicaux passés/actuels (vérifiez la boite pour chaque réponse “oui”)
�  Infections de l’oreille	�  Traitement/Hospitalisation	�  Maladie Vénérienne
�  Maux de tête	�  Tentative de suicide	�  Maladies ou blessures aux Os, Joints, dos
�  Etourdissement/Evanouissement	�  Saignement excessif après une chirurgie ou de soins dentaires	�  Aide auditive/pacemaker/prothèse
� Paralysie/engourdissement/picotements	�  Asthme	�  Motion de limitation: l'incapacité physique
�  Epilepsie	�  Pneumonie	�  Malaria
�  maladie de l’œil-glaucome, etc.	�  Toux chronique	�  Tuberculose ou Test TB Positif
�  Porte des lentilles correctives	�  Maladie pulmonaire	�  Froids chroniques ou fréquents
�  Chirurgie d’œil pour corriger la vision	�  Indigestion fréquente	�  Maladie de la peau ou problème de peau
�  manque de vision dans l’un ou l’autre œil	�  Problèmes d’estomac, foie	�  Diabètes
�  Douleur thoracique	�  Hépatite ou jaunisse jaune	�  Hypertension
�  Maladie du cœur	�  Infection rénale	�  Anémie, problème de sangs
�  Hypertension	�  Maladie vésical	�  Cancer
�  Essoufflement	�  Hernie ou rupture	�  Tumeur bénigne
�  Rhumatisme articulaire aigu
Vos proches, avaient-t-ils ou ont-ils maintenant : Tuberculose______Diabètes_________Cancer_________Maux de tête___________Epilepsie__________Maladie mentale______ Trouble cardiaque________Hypertension_________Attaque cérébrale_______________Autre_____________________________
S'il vous plaît divulguez toute infirmité physique ou psychiatrique chronique ou grave qui pourrait nuire à votre participation à plein temps au programme d'étude. S’il en est ainsi, indiquez le nom de la condition, la durée (précisez les dates), et les résultats définitifs.
Avez-vous jamais été sous surveillance, avez-vous eu du conseil  ou traitement médical, psychiatrique, ou chirurgical, ou avez-vous été confiné dans un hôpital ? S'il en est ainsi fournissez s'il vous plaît le nom de condition, la durée (spécifiez les dates) et les résultats définitifs.
Pour autant que vous sachiez et croyiez, Jouissez-vous d’une bonne santé physique et mentale ?  Antécédents supplementaires/Commentaires:________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________Avez-vous un médecin principal? Fournissez s’il vous plait le nom et numéro de téléphone de votre médecin : ___________________________________________________________________