Département du Développement Humain, Education et Culture ANTECEDENTS MEDICAUXCE FORMULAIRE DOIT ETRE REMPLI ET SIGNE PAR LE POSTULANT AVANT DE VISITER LE MEDECIN | ||
NOM DU POSTULANT ________________________________________________________________________ PAYS SPONSORISANT ______________________________________DATE DE NAISSANCE_________________________ AGE_______ SEX M � F � ETAT CIVIL M � C � V � D � SEP � | ||
Antécédents médicaux passés/actuels (vérifiez la boite pour chaque réponse “oui”) | ||
� Infections de l’oreille | � Traitement/Hospitalisation | � Maladie Vénérienne |
� Maux de tête | � Tentative de suicide | � Maladies ou blessures aux Os, Joints, dos |
� Etourdissement/Evanouissement | � Saignement excessif après une chirurgie ou de soins dentaires | � Aide auditive/pacemaker/prothèse |
� Paralysie/engourdissement/picotements | � Asthme | � Motion de limitation: l'incapacité physique |
� Epilepsie | � Pneumonie | � Malaria |
� maladie de l’œil-glaucome, etc. | � Toux chronique | � Tuberculose ou Test TB Positif |
� Porte des lentilles correctives | � Maladie pulmonaire | � Froids chroniques ou fréquents |
� Chirurgie d’œil pour corriger la vision | � Indigestion fréquente | � Maladie de la peau ou problème de peau |
� manque de vision dans l’un ou l’autre œil | � Problèmes d’estomac, foie | � Diabètes |
� Douleur thoracique | � Hépatite ou jaunisse jaune | � Hypertension |
� Maladie du cœur | � Infection rénale | � Anémie, problème de sangs |
� Hypertension | � Maladie vésical | � Cancer |
� Essoufflement | � Hernie ou rupture | � Tumeur bénigne |
� Rhumatisme articulaire aigu | ||
Vos proches, avaient-t-ils ou ont-ils maintenant :Tuberculose______Diabètes_________Cancer_________Maux de tête___________Epilepsie__________Maladie mentale______ Trouble cardiaque________Hypertension_________Attaque cérébrale_______________Autre_____________________________ | ||
S'il vous plaît divulguez toute infirmité physique ou psychiatrique chronique ou grave qui pourrait nuire à votre participation à plein temps au programme d'étude. S’il en est ainsi, indiquez le nom de la condition, la durée (précisez les dates), et les résultats définitifs. | ||
Avez-vous jamais été sous surveillance, avez-vous eu du conseil ou traitement médical, psychiatrique, ou chirurgical, ou avez-vous été confiné dans un hôpital ? S'il en est ainsi fournissez s'il vous plaît le nom de condition, la durée (spécifiez les dates) et les résultats définitifs. | ||
Pour autant que vous sachiez et croyiez, Jouissez-vous d’une bonne santé physique et mentale ? Antécédents supplementaires/Commentaires:________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________Avez-vous un médecin principal? Fournissez s’il vous plait le nom et numéro de téléphone de votre médecin : ___________________________________________________________________ |
martes, 20 de septiembre de 2011
HISTORIA CLINICA EN IDIOMAS
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